SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Warga Lab D3, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Lamongan, 15 Juli 2012
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
( Nama Lengkap)
